بنر هایپوتیروئید

تصویر: 

توضیحات: 

برنامه کشوری غربالگری بیماری های متابولیک نوزادان


غربالگري به روش‌هايي اطلاق مي‌شود كه با آنها مي‌توان افراد به ظاهر سالمي را كه از نظر ابتلاء به يك بيماري خاص در معرض خطر بيشتري هستند از افراد سالم شناسايي كرد. بايد توجه داشت در مورد افرادي كه پُرخطر محسوب مي‌شوند براي تشخيص قطعي بايد آزمايش‌هاي تكميلي انجام شود. امروزه در بسياري از كشورها همچنین کشور ایران ، برنامه‌هاي غربالگري نوزادان به صورت گسترده در دست انجام است كه با استفاده از چند آزمايش ساده بر روي خون نوزاد صورت مي‌گيرد. غربالگري نوزادان براي تشخيص زودهنگام بيماري‌هاي مادرزادي بسيار خطرناك مورد استفاده قرار مي‌گيرد. اگر اين بيماري‌ها به موقع تشخيص داده نشوند ممكن است باعث بروز عقب‌ماندگي ذهني، كندشدن رشد جسمي و حتي مرگ شوند.

 

تاريخچة غربالگري نوزادان


اولين برنامة غربالگري نوزادان حدود نيم قرن پيش در ايالات متحد آمريكا آغاز شد و امروزه حداقل در هفتاد كشور جهان، نوزادان به صورت اجباري و طبق قانون ، دست‌كم بايد از نظر بيماري‌هاي كم‌كاري تيروئيد و فنيل‌ كتونوري مورد آزمايش قرار گيرند.

در ايران از سال  ۱۳۸۱در استان فارس این برنامه آغاز شد و در استان اصفهان از سال ۱۳۸۴ تمامی نوزادان از نظر ابتلا به بیماری کم کاری مادرزادی تیروئید مورد بررسی قرار گرفتند .  از سال ۱۳۹۱ برنامه غربالگری بیماری فنیل کتنوری نیز به دستور کار برنامه غربالگری نوزادان در استان اصفهان همزمان با کل کشور اضافه گردید.

انواع کم کاري تيروئيد

الف : مادرزادي


کم کاری تيروئيد مادرزادي به نوعي از کم کاري تيروئيد اطلاق مي‌شود که از زمان تولد وجود داشته باشد. اين نوع از کم کاری تيروئيد، با اختلاف زياد در صدر شايع‌ترين انواع کم کاري تيروئيد قرار مي‌گيرد، به طوري که در حدود ۹۰ درصد از موارد ابتلا به کم کاری تيروئيد در نوزادان، از نوع مادرزادی است. کم کاري تيروئيد مادرزادي هنگامي ايجاد مي‌شود که قسمتي از سيستم تيروئيد جنين به درستي تشکيل نشود. گاهي اوقات اين نقص به خاطر آن است که غده تيروئيد دقيقاً در محل درست خود تشکيل نمي‌شود. در برخي موارد هم جاي غده تيروئيد درست است، اما اين غده به طور کامل رشد نمي‌کند. در موارد نادري هم ممکن است غده تيروئيد نتواند هورمون تيروئيد را به شکل صحيح ترشح کند. در همه اين موارد، نوزاد به عارضه‌اي به نام "اختلال در بيوسنتز هورمون تيروئيد" مبتلا مي‌شود. ژن‌هايي که عامل ايجاد این بيماري هستند هم از طرف پدر و هم از طرف مادر، به نوزاد به ارث مي‌رسند. والديني که يک کودک مبتلا به کم کاري مادرزادي تيروئيد دارند، احتمال آنکه يک نوزاد ديگر مبتلا به اين عارضه به دنيا بياورند، ۱ در ۴ براي هر زايمان است.

ب :  مادرزادی گذرا (موقت)


تقريباً در ۱۰ درصد از نوزادانی که دچار کم کاری تیروئید مادرزادی هستند، این عارضه به صورت گذرا یا موقتی است. دلیل بروز این نوع از کم کاری تیروئید معمولاً آن است که مادر نوزاد ، در دوران بارداری برای کم کاری تیروئید تحت درمان قرار گرفته است یا سابقه ابتلاء به بیماری‌ تیروئید را دارد و یا اخیراً مواد حاوی ید مصرف کرده است. کم کاری تیروئید مادرزادی گذرا در هر فرد می‌تواند از چند روز تا چند ماه طول بکشد، اما نهایتاً به خودی خود برطرف می‌شود و به هیچ درمانی نیاز نخواهد داشت. اگر غده تیروئید در کودک شما در جایگاه درست خود تشکیل شده است و هیچ گونه ناهنجاری در شکل آن دیده نمی‌شود، پس به احتمال زیاد کم کاری تیروئید در این کودک از نوع گذرا می‌باشد.

ج :  اکتسابی در کودکان و نوجوانان


کم کاری تیروئید اکتسابی که در کودکان و نوجوانان با سن بالا اتفاق می‌افتد، معمولاً به دلیل بیماری‌های مربوط به سیستم خود ایمنی تیروئید از قبیل بیماری هاشیموتو ایجاد می‌شود. این بیماری در کودکانی که به سن بلوغ می‌رسند یا در سال‌های نوجوانی خود قرار دارند، بیشتر شایع است، اما در کودکان کم سن و سال‌تر نیز ممکن است بروز کند. همچنین این نوع از کم کاری تیروئید در دختران شایعتر از پسران است.

علائم کم کاری تیروئید در نوزادان و کودکان

نشانه‌های متفاوت در بدو تولد : کم‌کاری تیروئید در ۹۵ درصد موارد در بدو تولد بدون علامت است و بندرت با علائمی از قبیل، ورم اطراف چشم، خواب آلودگی، زبان بزرگ و زردی طولانی خود را نشان می‌دهد. با از بین رفتن زمان طلایی و به تعویق افتادن درمان، این بیماری با اختلال در تکامل مغز، سبب بروز اختلال توانایی‌های مغزی، بدنی و رشد قدی می‌شود. همچنین بروز اختلال در ترشح هورمون‌های تیروئید در ماه‌های اول تولد، باعث عقب ماندگی ذهنی کودک می‌شود.

تشخیص کم کاری تیروئید اکتسابی که در کودکان با سن بالاتر دیده می‌شود، می‌تواند بسیار پیچیده‌تر و گمراه کننده باشد. زیرا معمولاً علائم کم کاری تیروئید به طور قابل توجه دیده نمی‌شود و علائمی از قبیل خستگی، بی حالی، کندی افزایش وزن و سایر مشکلاتی که از نظر سلامتی کودک به وجود می‌آید، غالباً به عوامل دیگری غیر از کم کاری تیروئید نسبت داده می‌شود. معمولاً کودکانی که این علائم را داشته باشند، به وفور تحت عنوان کودکان مبتلا به اختلال کم توجهی - بیش فعالی (ADHD) تشخیص داده می‌شوند. با این وجود به نظر می‌رسد که کلیدی‌ترین علائم این بیماری، رشد کم یا فقدان رشد در کودک باشد. همچنین ممکن است کودکان، بسیاری از علائمی که در بزرگسالان شایع است را نشان دهند.

درمان کم کاری تیروئید در نوزادان و کودکان


صرف نظر از اینکه یک کودک به چه نوعی از کم کاری تیروئید مبتلا باشد، روش درمانی برای همه انواع این بیماری یکسان می‌باشد. درمان این بیماری شامل تجویز داروهای جایگزین هورمون تیروئید است که به شکل قرص عرضه شده و به صورت روزانه مصرف می‌شود. میانگین دوز این دارو در زمان شروع مصرف برای یک نوزاد بین ۲۵ تا ۵۰ میکروگرم در هر روز می‌باشد. هدف از مصرف این دارو آن است که میزان هورمون تیروئید نوزاد در ۴ هفته اول زندگی در حد طبیعی باشد. در ماه‌های بعد باید نوزاد به طور مرتب، معمولاً هر هفته، توسط پزشک معالج ویزیت شود و آزمایش‌های خون مکرر از نوزاد به عمل آید تا دوز مناسب دارو در هر مقطع تعیین شود. وقتی که میزان هورمون تیروئید نوزاد به طور صحیح تنظیم گردید، از آن پس باید تا سن ۳ سالگی هر ۲ تا ۳ ماه یک بار توسط پزشک ویزیت و آزمایش شود.

عواقب عدم درمان کم کاری تیروئید در کودکان

در گذشته کم کاری مادرزادی تیروئید یکی از علت‌های اصلی عقب ماندگی ذهنی در کودکان به شمار می‌رفت. کمبود هورمون تیروئید در کودک باعث جلوگیری از رشد درست و کامل مغز می‌شود و می‌تواند رشد فیزیکی کودک را نیز مختل سازد. تا قبل از آنکه آزمایش خون پاشنه پا در نوزادان رایج شود، از هر ۴۰۰۰ نوزاد، یک نفر محکوم به تحمل عواقب کم کاری تیروئید می‌شد. خوشبختانه امروزه موارد کم کاری تیروئید در نوزادان که به صورت درمان نشده باقی می‌ماند، در شهر اصفهان  بسیار نادر است. شما در مورد کودک خود لازم ست حتما پیگیر انجام نمونه گیری از پاشنه پا در روزهای سوم تا پنجم تولد باشید. علاوه بر آن اگر شما سابقه ابتلا به بیماری‌های غده تیروئید در بین افراد خانواده و فامیل را دارید، اکیداً به شما توصیه می‌شود که علائم و نشانه‌های کم کاری تیروئید در کودکان با سن بالا را فرا بگیرید و کودکان خود را در فواصل زمانی منظم مورد آزمایش غربالگری برای این بیماری قرار دهید.

اختلال تیروئیدی مادر، جدی گرفته شود

مصرف مناسب ید، در مادران باردار در پیشگیری از ابتلا به این بیماری نقش موثری دارد. در حال حاضر، مساله کمبود ید در ایران حل شده است. مصرف کافی ید از اختلال در تکامل مغز جنین جلوگیری می‌کند. بررسی کم‌کاری تیروئید در مادر باردار ضرورت دارد، چراکه جنین در سه ماه اول تولد قادر به ساختن هورمون تیروئید نیست و تکامل مغز جنین در این سه ماه وابسته به هورمون‌های تیروئید مادر است. استفاده از برخی داروهای پرکاری تیروئید و رادیواکتیو، طی حاملگی سبب بروز کم‌کاری مادرزادی تیروئید در نوزاد می‌شود، البته این تاثیرات ممکن است گذرا یا دائم باشد. نکته حائز اهمیت این است که مادر، قبل از بارداری و در دوران بارداری از نظر تیروئیدی تحت نظر پزشک باشد. فراموش نکنیم مشکلات تیروئیدی در حاملگی، سبب بروز کم‌کاری مادرزادی تیروئید نمی‌شود.

 

بیماری فنیل کتنوری

بیماری فنیل کتونوری یکی دیگر از بیماری های مربوط به نقص متابولیکی مادرزادی است. این نوع بیماری بدلیل کمبود یا فقدان آنزیم فنیل آلانین هیدروکسیلاز ایجاد می شود. فنیل آلانین اضافی به فنیل پیرویک اسید و فنیل اتیلین آمین تبدیل می شود. این متابولیت ها و سایرمتابولیت ‌‌های بعدی همراه با فنیل آلانین اضافی متابولیسم طبیعی را مختل نموده و موجب صدمه مغزی می گردند.

کودک مبتلا در ابتدای تولد طبیعی است و عقب ماندگی ذهنی بتدریج پیشرفت می کند و طی چند ماه آشکار می شود. کودک در صورتی که تحت درمان قرار نگیرد، به ازاء هر ماه ۴ نمره از IQ او کاسته خواهد شد و تا پایان سال اول ۵۰ نمره از IQ را از دست خواهد داد. عقب ماندگی مغزی در این بیماری شدید است و کودک مبتلا پرفعالیتی همراه با حرکات بی هدف پیدا می کند. اغلب بیماران مبتلا،  نیاز به مراقبت مخصوص دارند. بوی مخصوص و نامطبوع این کودکان مربوط به متابولیت اسیدلاکتیک است. در معاینه عصبی، علائم یکنواختی را نمی توان یافت. اغلب بیماران هیپرتونیک هستند و ۴/۱ این بیماران تشنج نیز دارند.

در کشورها از جمله ایران (از سال ۱۳۹۱ ) که غربالگری نوزادان در حال انجام است و کودکان مبتلا به موقع شناسایی و درمان می شوند بندرت می توان تظاهرات این بیماری را یافت.

این بیماری در بدو تولد با اندازه گیری فنیل آلانین خون قابل تشخيص است. كافي است چند قطره خون مویرگی بر روی کاغذ فیلتر گرفته شود و به بخش غربالگری آزمایشگاه مرکز بهداشت استان ارسال، تا آزمايش لازم انجام گردد.  توصیه می شود خون نوزاد بعد از گذشت ۷۲ ساعت از تولد وی و  بعد از شروع تغذيه با شير گرفته شود. این موجب می شود تا نتایج منفی کاذب کاهش یابد. در صورتی که این تست مقدماتی افزایش فنیل آلانین را نشان دهد، فنیل آلانین و تیروزین سرم (با روش HPLC)  باید اندازه گیری شود. در صورتی که فنیل آلانین خون بیش از mg/dl ۲۰ و تیروزین خون طبيعي باشد و همچنین متابولیت های فنیل آلانین در ادرار افزایش یافته باشد و اختلال مربوط به تتراهیدروبیوپترین (کوفاکتور فنیل آلانین هیدروکسیلاز) رد شود، تشخیص PKUكلاسيك تائید می شود. اقدامات درمانی این بیماری متمرکز بر کاهش فنیل آلانین و متابولیت های آن در خون است و هدف آن ممانعت یا کاهش صدمه مغزی است. فنیل آلانین رژیم این بیماران باید محدود شود. این رژیم باید تحت نظر یک متخصص تغذیه تنظیم گردد و با آزمایشات مکرر خون از سطح مناسب فنیل آلانین خون اطمینان حاصل شود. سطح سرمی فنيل آلانين كنترل شده  در بيماران بین mg/dl ۲ تا ۶ در كودكان زير ۱۲ سال و mg/dl ۲ تا ۱۰ براي كودكان بزرگتر از ۱۲ سال است. گرچه بعد از ۶ سال از عمر کودک شدت کنترل رژیم غذایی کاهش می یابد لیکن ، رژیم مخصوص غذایی تا پايان عمر ادامه می یابد.

 

 

تشخیص کم کاری تیروئید و فنیل کتنوری در نوزادان

در حال حاضر، روش عملي در اجراي وسيع برنامه هاي غربالگري استفاده از نمونه هاي خون خشك شده بر روي كاغذ فيلتر است كه نسبت به نمونه هاي سرمي آسان تر، عملی تر و ارزان تر است. يکی از عوامل مهم در موفقيت برنامه غربالگری، نمونه گيری درست و دقيق است. در برنامه غربالگری کم کاری مادرزادی تيروئيد و فنیل کتنوری در ايران، نمونه گيری از پاشنه پا در روزهای سوم تا پنجم تولد بر کاغذ فيلتر مخصوص و مورد تاييد وزارت بهداشت انجام می شود.  نمونه های تهيه شده در دمای اتاق خشک شده و پس از پذیرش و ثبت مشخصات در نرم افزار ویژه غربالگری نوزادان و بسته بندی در پاکت های طراحی شده، با پست پيشتاز و يا روشی ديگر( بر اساس برنامه عملياتی استان) به آزمايشگاه غربالگری استان ارسال می گردد.

فيلترهاي تهيه شده از پاشنه پاي نوزادان در شهرستان های سراسر استان اصفهان (حداكثر در طول مدت ۷۲ ساعت توسط پست پیشتاز ) هر روز همچنین روزهای تعطیل به آزمایشگاه غربالگری نوزادان استان اصفهان در معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان ارسال شده و به صورت روزانه توسط تیمی از همکاران آموزش دیده و باتجربه در این زمینه بر اساس دستورعمل های آزمایشگاه مرجع کشوری مورد ارزیابی قرار می گیرند.

نتایج مشکوک در اسرع وقت به اطلاع مراکز بهداشت شهرستان ها می رسد تا نوزاد  برای انجام تستهای تکمیلی فراخوان گردد. لازم است خانواده ها نسبت به پیگیری های بعدی جدی باشند و نوزاد در کوتاه ترین زمان ممکن مطابق با راهنمایی های گرفته شده از سمت کارشناسان مراکز بهداشت مورد پیگیری قرار گیرد تا در صورت وجود مشکل ، درمان به موقع نوزاد آغاز گشته و از بروز عوارض بیماری جلوگیری به عمل آید.